A. 發燒信息調查記錄表怎麼填
人禽流感疫情報告管理方案：
一、總則
(一)目的
1、提高人禽流感監測的敏感性和疫情報告的及時性，做到「早發現、早報告、早隔離、早治療」。
2、提高人禽流感疫情監測報告質量，及時、准確地掌握人禽流感的發病情況和流行病學分布特徵，為制訂科學、有效的預防控制措施提供依據。
(二)依據
根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》等法律、法規,《突發人禽流感應急預案及有關防治方案》等規范性文件，制定本規范。
(三)疫情報告及信息管理工作的原則
1、按照「網路直報，逐級審核上報，分級管理，分級負責，屬地化管理，依法報告，依法管理」的原則。
2、任何單位和個人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。
(四)適用范圍
本規范適用於各級各類醫療保健機構(軍隊、武警、鐵路、交通、民航、廠礦企業、學校等部門和系統所屬醫療衛生機構)、疾病預防控制機構，各負其責，實施人禽流感的疫情報告及信息管理。
二、疫情報告
人禽流感疫情報告實行專病報告管理，比照甲類傳染病的規定進行疫情報告及信息管理，已發現禽流感疫情的地區，須實行人禽流感疫情每日「零」報告制度。
(一)疫情報告單位和報告人
1、責任報告單位和報告人：各級各類醫療保健機構、疾病預防控制機構及其執行職務的醫務人員、檢疫人員、疾病控制人員及個體開業醫生和疾病管理系統計算機網路管理人員。
責任報告人在執行職務的過程中發現人禽流感的病例或疑似病例，應依法認真填寫《傳染病報告卡》，立即通過電話、傳真或計算機網路向當地(屬地)疾病預防控制機構報告疫情。責任報告人在報告疫情的同時，應盡快採取傳染病防治措施，控制疫情蔓延。
2、義務報告單位和報告人：除責任報告單位和報告人外的任何單位和個人。
(二)疫情報告網路
1、各級各類醫療保健機構，應設立預防保健科，指定專人負責疫情報告和疫情管理工作，並接受屬地疾病預防控制機構的業務指導。
2、各級疾病預防控制機構要負責做好分管傳染病的疫情報告和疫情資料的收集、統計、分析工作，定期對轄區內醫療保健機構進行疫情報告的培訓、業務指導和檢查。
3、軍隊、武警系統的醫療機構和人員，發現地方就診的人禽流感病例或疑似病例，按規定向當地疾病預防控制機構報告疫情，並接受當地疾病預防控制機構的業務指導。
(三)報告內容
1、《傳染病報告卡》，人禽流感病例或疑似病例的訂正和轉歸情況的報告。
2、《人禽流感個案調查表》。
(四)報告要求
1、首例疑似病例和確診病例的判定
省級衛生行政部門在接到省內首例人禽流感疑似病例報告後，應於12小時內派出省級專家組進行判定；衛生部在接到各省首例臨床診斷病例報告後，應於24小時內派出國家級專家進行判定。
省級以下的疾病預防控制機構，逐級上報的人禽流感病例、疑似病例、醫學觀察病例，需經本級衛生部門組織專家組排查、核實和確認。
2、各級各類醫療保健機構
(1)醫療保健機構實行首診醫生負責制，醫務人員在接診、收治人禽流感病例或疑似病人時，無論患者是否為本地戶籍、是否為本地常駐人口，應立即向醫院指定部門報告，醫院組織人禽流感診斷小組會診。凡疑似或臨床診斷病例，醫生要認真填寫《傳染病報告卡》，對轉院病人或再次就診病人應註明前幾次接診醫院，並對其採取就地隔離觀察，應立即通過電話、傳真或計算機網路向當地和病人所在地疾病預防控制機構報告疫情，同時寄送《傳染病報告卡》。通過網路直報(勿需再寄送傳染病報告卡)。各地在填報錄入《傳染病報告卡》人禽流感病人時，需按衛生部有關要求執行。報告內容包括《傳染病報告卡》、主要症狀與體征、有無病死禽和其它動物接觸史等情況。
(2)對被各級專家組列為臨床診斷病例、疑似病例和醫學觀察病例，應做好病例逐日病程記錄，包括每日體溫、白細胞及淋巴細胞計數、X光胸片變化、用葯及治療效果等情況，並向當地疾病預防控制機構每日報告。
(3)當臨床診斷病例、疑似病例痊癒出院或死亡時，應將病人的診斷、轉歸等情況向當地疾病預防控制機構報告，要求網路直報人員，必須在網路直報系統中，對原報告卡及時作訂正和轉歸報告。
(4)病例或疑似病例轉院報告
人禽流感病例或疑似病例發生轉院時，網路直報人員，需將《傳染病報告卡》從本院轉出，並通知接受醫療保健機構，在疫情直報系統中，接受病人的《傳染病報告卡》。
3、疾病預防控制機構
在網路直報系統中，各級審核單位可通過專線或其它方式，進入《國家疾病監測個案專報系統》進行數據的統計與分析，縣(區)疾病預防控制中心為初審單位，省級為臨床診斷病例終審單位。
(1)縣級疾病預防控制機構
①縣級疾病預防控制機構收到轄區內所有醫療保健機構上報的《傳染病報告卡》後，應及時進行審核，發現有缺填或明顯錯誤的地方，應立即予以核實、補充和更正。同時應及時核對人禽流感疫情資料庫，及時剔除重復的《傳染病報告卡》。修正報告數據。並補充錄入完成《人禽流感個案調查表》的其它信息。
②縣級疾病預防控制機構接到人禽流感病例或疑似病例、醫學觀察病例報告後，立即進行流行病學調查。流行病學調查內容包括臨床確診病例或疑似病例的個案調查。
③調查時使用衛生部下發的《人禽流感個案調查表》。
④縣級上報的臨床診斷病例、疑似病例、醫學觀察病例必須經過縣級專家組確定，報告內容包括：病例個案調查表；病例逐日病程記錄；流行病學調查報告；縣級專家組核實診斷的依據及會診總結，專家組的簽名並加蓋單位公章。
⑤經縣級專家組排除的病例，應寫出書面報告，並加蓋單位公章存檔備查；如排除病例已上報地區疾病預防控制機構，必須上報更正報告。更正報告應有專家組排除診斷依據及會診總結，並有專家組簽名和加蓋單位公章。
(2)地區疾病預防控制機構
①核實縣級疾病預防控制機構上報的臨床診斷病例、疑似病例的資料情況，提交地區級專家組會診，必要時到現場進行排查。
②對地區級專家組會診排除的臨床診斷病例或疑似病例，寫出更正報告存檔備查；對已上報省級疾病預防控制機構的臨床診斷病例、疑似病例和醫學觀察病例，經地區級專家組排除後應向省級疾病預防控制機構上報書面更正報告，提供詳細的病例相關資料，地區級專家組排除診斷的依據及結論。排除病例更正報告和確診病例報告，均應有專家組簽名並加蓋單位公章。
(3)省級疾病預防控制機構
①核實下級疾病預防控制機構上報的臨床診斷病例、疑似病例和醫學觀察病例的資料情況，提交省級專家組會診，必要時到現場進行排查。
②對省級專家組會診排除的臨床診斷病例或疑似病例，寫出更正報告反饋下級疾病預防控制機構存檔備查；對已上報國家級疾病預防控制機構的臨床診斷病例、疑似病例和醫學觀察病例，經省級專家組排除後，應向國家疾病預防控制機構上報書面更正報告，提供詳細的病例相關資料，省級專家組排除診斷的依據及結論。排除病例更正報告和確診病例報告，均應有專家組簽名並加蓋單位公章。
③切實加強對人禽流感疫情報告工作的技術支持與指導，確保《國家疾病監測個案專報信息系統》暢通運行。
(五)報告程序和時限
1、責任報告單位和報告人在接診人禽流感病例或疑似病例時，城鎮應於2小時、農村應於6小時內以電話或傳真和計算機網路向當地縣級疾病預防控制機構報告疫情。
2、縣級疾病預防控制機構接到疫情報告後，應於2小時上報上級疾病預防控制機構和同級衛生行政部門。
3、衛生行政部門接到疫情報告後，應於2小時內向本級人民政府報告，同時報告上級衛生行政部門和國務院衛生行政部門。
(六)疫情報告的種類和時限
1、新發病例報告：責任報告人在接診時，發現人禽流感病例或疑似病例的首次報告，城鎮應於2小時、農村應於6小時內以最快通訊方式向發病地的疾病預防控制機構報告，同時以最快方式將《傳染病報告卡》的發病卡寄送當地縣(區、市)疾病預防控制機構。通過網路直報可不再寄送傳染病報告卡。
新發病例報告在網路直報系統中屬於原始報告，要求網路直報人員及時、快速上報；若發現錄入有錯，應及時進行修改。只有當報告卡從省級上報國家時，該報告卡的信息才參與統計，此後只能對傳染病報告卡進行訂正。
2、訂正報告：責任報告人對已報告人禽流感病例或疑似病例的診斷進行動態訂正的報告。包括疑似病例轉臨床診斷病例、疑似病例轉排除、臨床診斷病例轉疑似病例、臨床診斷病例轉排除。要求責任報告人應及時填寫《傳染病報告卡》的訂正卡，並於更改診斷，城鎮應於2小時、農村應於6小時內向當地疾病預防控制機構報告，同時寄送《傳染病報告卡》的訂正卡。
通過網路直報訂正可不再寄送傳染病訂正卡。只需修改「疾病名稱」，要求完整和准確。每訂正一次，收卡時間將自動改為修改訂正當天時間。疑似病例轉臨床診斷病例，訂正時直接將疾病名稱改為「人禽流感」；疑似病例排除，訂正時直接將疾病名稱改為「其他疾病」；臨床診斷病例轉疑似病例，訂正時直接將疾病名稱改為「疑似病例」；臨床診斷病例排除，訂正時直接將疾病名稱改為「其他疾病」或「××傳染病」。
3、轉歸報告：責任報告人對人禽流感病例或疑似病例治癒出院、轉院以及死亡等情況的報告，城鎮應於2小時、農村應於6小時內向當地疾病預防控制機構報告，同時寄送《傳染病報告卡》的轉歸卡。轉歸報告在疫情直報系統中，只需在上報的《傳染病報告卡》的轉歸卡中，填寫「出院日期」或「死亡日期和死亡收卡日期」,要求完整和准確。每訂正一次，收卡時間將自動改為當天時間。
4、跨地區疫情報告，疾病預防控制機構要在調查核實後24小時內電話通知現住地疾病預防控制機構，同時將《傳染病報告卡》、《人禽流感個案調查表》復印件，通過傳真或計算機網路直報系統等方式傳送上述疾病預防控制機構，以便進行疫點消毒，追查和管理密切接觸者。
5、幾種特殊情況的報告
(1)人禽流感病例死於其它傳染病
–根據《傳染病防治法》的規定，同時發生兩種以上傳染病時，須分別填寫兩張傳染病報告卡，一張為人禽流感報告卡，另一張為其它傳染病的死亡報告卡。
(2)人禽流感病例死於其它疾病：
–非傳染病不作為報告管理的范疇，因此人禽流感死於其它疾病可不作訂正。
(3)其他疾病轉為人禽流感：
按診斷為人禽流感的時間報告《傳染病報告卡》。
6、疫情日報和「零」報告：指在人禽流感流行或預警期間，根據衛生部要求，每日上午10時前將過去24小時的人禽流感病例、疑似病例發病、轉歸等情況匯總，以電話或傳真方式向當地疾病預防控制機構報告，包括「零」病例的報告。
7、流動人口疫情信息報告與交流：
流動人口中疫情病例的疫情報告、登記和統計由診治地負責。
(1)發現外地(縣級轄區以外的任何地區)來本地就醫的人禽流感病人、疑似病人，或者發現本地病人在潛伏期(暫定為發病前7天，下同)內或發病後有異地旅行史，疾病預防控制機構要在調查核實後24小時內，電話通知患者在潛伏期內和發病後曾居住或旅行停留過的地區的縣級疾病預防控制機構；同時將《傳染病報告卡》、《人禽流感個案調查表》復印件，通過傳真或計算機網路等方式傳送上述疾病預防控制機構，以便進行疫點消毒，追查和管理密切接觸者。
發現外籍和港、澳、台地區的患者，或有國外和港、澳、台地區旅行史的內地患者，各級疾病預防控制機構和衛生行政部門應按前述「新發病例報告」規定的報告程序和時限要求報告衛生部，由衛生部或衛生部授權的省級衛生行政部門負責通報相關國際組織、國家和地區。
(2)發現人禽流感病人、疑似病人或密切接觸者離開現管理地，現管理地的疾病預防控制機構要立即上報同級衛生行政部門，同時通知其到達地同級疾病預防控制機構和沿途有關交通、鐵路、民航部門，以便對患者和密切接觸者進行追蹤管理。
衛生行政部門接到報告後，要立即協調政府有關部門採取措施。
(3)縣級疾控機構要同時將協查通知逐級上報至省級疾控機構。並將病人乘坐交通工具的日期、航班或車次、車廂、船艙等詳細情況逐級上報，以便及時發布對有關交通工具的乘客進行醫學觀察和追蹤調查的公告。
被要求協查的縣(市、區)的疾控部門要將明確協查結果逆向反饋至發出協查通知單位；同時負責將本轄區內的密切接觸者個案調查表輸入微機，及時上報。
(4)對外來就醫者或在潛伏期內及發病後有外出旅行史患者在排除人禽流感或疑似人禽流感後，病例現管理地縣級疾病預防控制機構接到報告後，要及時通知患者在潛伏期內及發病後曾居住、旅行停留過地區的縣級疾病預防控制機構。
外籍和港、澳、台地區的患者，或有國外和港、澳、台地區旅行史的內地患者被排除人禽流感或疑似人禽流感後，應按前述報告的工作要求執行，並於12小時內報告衛生部。
(七)報告方式
1、縣及縣級以上醫院及有條件的鄉鎮衛生院，通過當地疾病預防控制中心下發的登錄帳號(用戶ID)和密碼進行網路直報，報告內容包括首次病例報告、訂正報告和轉歸報告。所填寫的《傳染病報告卡》由本院防保科存檔備查。
2、縣級疾病預防控制機構負責對轄區內醫療單位網路直報的《傳染病報告卡》進行審核，同時負責對《傳染性疫情型非炎個案調查表》和《傳染性疫情型非炎密切接觸者調查表》進行審核錄入。
縣級以上疾病預防控制機構及時對錄入的《傳染病報告卡》和《人禽流感個案調查表》、《人禽流感密切接觸者調查表》進行審核與上報。
3、暫無條件進行網上直報的鄉鎮衛生院，應通過最快方式將《傳染病報告卡》上報當地縣級疾病預防控制機構；由縣級疾病預防控制機構接到《傳染病報告卡》後，應開展流行病學調查，填寫《傳染性疫情型非炎個案調查表》和《傳染性疫情型非炎密切接觸者調查表》，並通過錄入網路直報，報送上一級疾病預防控制機構。
三、疾病報告卡的填寫
1、採用現行的《傳染病報告卡》，包括發病卡、訂正卡(訂正診斷)、死亡卡(轉歸卡)。
2、新發病例報告需填寫的項目：《傳染病報告卡》選發病卡(√)，卡片編號、門診號、入院日期、病歷(案)號、患者姓名、14歲以下兒童填寫患兒家長姓名、性別、年齡單位、年齡、發病地點、現住地址、患者單位、聯系電話、職業、發病日期、初診日期、診斷依據、報告單位、報告科室、報告人、疾病名稱(在《傳染病報告卡》病種欄空格處填寫疑似或確診禽流感)、收卡日期、報告日期。
3、訂正報告填寫的項目：《傳染病報告卡》選訂正卡(√)，確診日期、修改疾病名稱
4、轉歸報告填寫項目：《傳染病報告卡》選訂正或死亡卡(√)，出院日期、死亡日期、死亡收卡日期
四、疫情報告管理
(一)醫療保健機構
1、疫情管理組織：醫療保健機構是發現疫情和疫情報告的最主要來源。各級各類醫療保健機構都必須建立疫情管理組織，指定專職管理人員，開展疫情的發現、收集和報告工作，並依照有關法規的規定向當地疾病預防控制機構報告疫情。
2、疫情管理制度：包括門診日誌、住院登記、檢驗室登記管理、疫情收發、自查、獎懲制度。
3、疫情管理人員職責：各級各類醫療保健機構要設立預防保健科，負責每日定時收集各科室疫情報告卡，負責登記傳染病登記簿，按規定時限以電話或傳真方式向當地疾病預防控制機構報告疫情。
4、質量控制
(1)培訓
各級各類醫療保健機構應對本單位和責任區域內的責任疫情報告人定期進行疫情報告有關知識的培訓，對新上崗的責任疫情報告人和實習生、進修生進行上崗前培訓。培訓內容包括報告《傳染病防治法》及其《實施辦法》中有關疫情報告的條款、《法定傳染病診斷標准》、《人禽流感預防控制技術指南》、《人禽流感診療標准》、《傳染病報告卡》填寫要求等。
(2)管理制度
各級各類醫療保健機構制度制定疫情報告和檢查的相關管理制度，明確各個科室和人員的職責、疫情報告的流程、檢查考核的規定以及獎懲措施等。
(3)檢查和考核
各級各類醫療保健機構應加強醫院內疫情報告管理各個環節的質量控制工作。醫務人員應每日進行自查；預防保健科每周對有關科室進行檢查。要加強門診、病房、化驗室各個環節的檢查和核對，做好檢查及處理登記。檢查結果應作為相應科室考核和獎懲依據。通過建立醫務人員的首診負責和報告責任制，化驗室人員傳染病檢驗結果報告制，防保醫生和疫情管理人員的檢查制，保證疫情報告的及時、完整性和准確性。
(二)疾病預防控制機構
各級疾病預防控制機構負責責任范圍內的疫情報告管理工作，提出工作要求，部署工作任務，承擔疫情資料收集、上報和反饋工作。對轄區內醫療保健機構、個體診所和下級疾病預防控制機構的疫情報告工作進行培訓、業務指導和督促檢查。
五、資料分析與利用
各級疾病預防控制機構負責人禽流感疫情報告資料的收集、匯總、分析和評估。
1、疫情分析
對當日疫情和累計疫情進行分析，包括報告病例數、收治病例數、死亡病例數和病例轉歸情況、治癒出院數，以及發病率、死亡率和病死率等。2、流行病學特徵分析
(1)時間分布：發病時間、就診時間、報告時間、住院時間分布等。
(2)人群分布：
年齡、職業、性別分布，流動人口、重點職業發病特點等。
3)地區分布：不同地區分布、城鄉分布、聚集性分析等。
3、專題分析
報告及時性分析，病例接觸史、傳染源及傳播鏈分析，疫情波及地區情況分析，傳染病流行因素和趨勢分析等。
4、分析結果應及時形成報告，報送同級衛生行政部門和上級疾病預防控制機構，並及時向下級疾病預防控制機構和醫療單位反饋反饋。
六、通報與公布
(一)任何單位和個人對人禽流感疫情，不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。
(二)疫情的通報與公布，按衛生部《法定傳染病疫情和突發公共衛生事件信息發布方案(試行)》執行。
七、信息系統的管理
(一)《國家疾病監測個案專報信息系統》是人禽流感疫情監測和報告的主要信息支持系統。
(二)系統要求
疫情報告信息系統的硬體及軟體設備必須按照《國家疾病監測個案專報信息系統》的使用要求進行配備。
(三)網路管理與維護
1、國家疾病預防控制機構負責網路運行、資料庫維護、信息安全、技術培訓及指導、對全國監測數據進行統計分析與報告。
2、各級疾病預防控制機構負責網路管理、使用及維護，制定相應的制度，加強對信息報告系統的管理。對醫療保健機構提供技術培訓和業務指導。
(四)安全與保密
1、信息安全
(1)信息的應用與交換必須符合國家有關信息安全的規定。
(2)對所有數據、統計分析及報告的信息應列印存檔，做好信息備份工作。
2、系統安全
(1)各地疾病預防控制機構應根據所在省(市)的相關技術環境，選擇安全、可靠高效的載體建立衛生信息通訊網路。
(2)各級疾病預防控制機構要對報告信息系統設置不同的許可權，分級管理，分級負責，信息報告人員未經許可不得隨意轉讓或泄露信息報告系統操作帳號和密碼。對上報資料庫進行雙重備份(光碟、移動硬碟)，並交專人保管。
(3)各級各類醫療保健機構網路直報人員，要妥善保管疾病預防控制機構下發的帳號和密碼，未經許可不得隨意轉讓或泄露信息報告系統操作帳號和密碼。泄露將依法追究責任。
(五)考核與督導
各級疾病預防控制機構應將《國家疾病監測個案專報信息系統》信息報告工作納入本單位的目標責任中，每年至少進行一次業務的考核與評價，建立獎懲制度。
B. 疫情期間學生學習狀況及影響影響問卷調查的說明怎麼寫
親愛的同學，您好！為了更好地開展大學生社團活動，為您提供更好的社團服務，我專們特開展本次問卷屬調查，希望能得到您的真實想法與寶貴意見。謝謝您的合作！
同學你好，我們是學生社團聯合會，我們正在進行一項關於大學生社團活動情況的調查問卷，懇請您用幾分鍾時間幫忙填答這份問卷。本問卷實行匿名制，所有數據只用於統計分析， 請您放心填寫。題目選項無對錯之分，請您按自己的實際情況填寫。謝謝您的幫助。
C. 廣州疫情問卷調查沒有手機怎麼辦
可以由他人代為錄入。
D. 以小學生的學習動機為題設計一份問卷調查。
結合實際設計一張有關學生學習動機的調查問卷。（要求包含一般調查問卷的基本成分，但問題設計部分可簡略一些）。 你！…這…給多少分？ 網題在線,
E. 這個疫情調查表可以根據手機發現你去過哪裡嗎
可以，手機一查你的行蹤清清楚楚明明白白了
F. 問卷調查的目的是什麼，
問卷調查的目的，是要通過問卷上的封閉式問題和開放式問題了解調查對象。調研人員藉助這一工具對社會活動過程進行准確、具體的測定，並應用社會學統計方法進行量的描述和分析，獲取所需要的調查資料。
問卷調查一般分為市場調查和社會調查。
1、市場調查：
市場調查的目的是為了收集足夠的、真實的和有效的信息為企事業單位等的其他活動和策略所服務，為管理部門提供參考依據。
2、社會調查：
社會調查問卷的目的就是通過問卷調查的方式了解社會現象，為社會研究提供理論依據和有價值的參考意見，傾聽社會上各階層的心聲，也可以是學術性的調查。
(6)疫情後旅遊景區調查問卷擴展閱讀：
問卷調查問題的分類：
一個問卷要包括三類的問題：理論模型中的變數、輔助變數、與人口統計學特徵。包括這三類問題的問卷才能更准確地得到所需的調查資料。
1、理論模型的變數：
一個問卷必須首先包括理論模型中的所有變數。在行為研究中，這些變數往往是心理變數。一個心理變數是用三個或三個以上的測度問題 (measurement item) 來測量的。一個心理變數往往對應於一組、而不是單一的語義。我們把這樣的心理變數叫作一個理論構件或構件 (construct)。
2、輔助變數：
重要的輔助變數是控制變數 (control variables)。控制變數並不是理論模型中的主角。但是因為一個理論模型往往只從一個角度出發，所選變數有時不能有很好的充分性。
這時，包括一些控制變數就可以用來表明即使另外一些重要的變數在場，所選的理論變數仍具有重要性，並表明理論變數具有有別於控制變數的額外作用。
3、人口統計特徵：
人口統計特徵包括年齡、性別、種族、教育程度、省份、職業等。這些變數在心理學研究中往往並不佔據主要位置。這些變數大多比較客觀，報告誤差不大。在一個問卷中包括這些變數的目的往往是為了檢驗一個樣本是不是與群體有相似的組成，從而具有代表性。
G. 關於H1N1流感疫情的防控措施以及人民群眾對甲型H1N1的認知情況的調查問卷（15題以上 選擇題）
甲型H1N1流感（豬流感）的調查問卷
親愛的朋友：
您好，非常感謝您抽空填答此問卷。「豬流感」問題已經成為社會和校園的熱門話題，此問卷的研究目的是為了深入了解廣大群眾對「豬流感」的認識以及看法。我們承諾對您的個人信息嚴格保密，所有調查結果僅為開展此項研究提供科學支持，不涉及任何商業目的。您提供的信息將為我們更有效地開展健康信息傳播工作提供重要的參考依據。填寫調查表大約需要1-5分鍾時間。 感謝您的支持與配合！——貴州大學公共安全興趣小組。
1、您的年級是：（ ）
（A）18歲以下 （B）18至40歲 （C）40至59歲 （D）59歲以上
2、您的性別：（ ）
（A）男 （B）女
5、您聽說過甲型H1N1流感（豬流感）嗎？（ ）
（A）聽說過 （B）沒聽說過
6、您主要通過何種渠道獲取有關甲型H1N1流感（豬流感）的信息? （ ）
（A）廣播 （B）電視 （C）報紙 （D）網路
（E）親友口述 （F）其他：
7、最近有關「豬流感」的信息，您關注嗎？（ ）
（A）非常關注 （B）關注 （C）一般
（D）無所謂 （F）不知道這個事情
8、在豬流感疫情暴發期間，你在飲食上有所顧及嗎？（ ）
（A）肯定會，疫情暴發期間，不再吃豬肉了
（B）食用處理得當的熟豬肉和豬肉製品是安全的
（C）還沒想過
9、感染「豬流感」有何症狀？（多選）（ ）
（A）發熱 （B）咳嗽 （C）喉嚨痛 （D）身體疼痛
（E）頭痛 （F）發冷疲勞 （G）腹瀉嘔吐
10、「豬流感」爆發後，你採取預防措施了嗎？（ ）
（A）採取了 （B）沒採取 （C）無所謂
（D）不知道應該採取什麼措施
11、當您或您的親人有發熱、咳嗽等症狀發生時，您認為應怎樣處理？（ ）
（A）戴好口罩去醫院看病 （B）隨便吃點葯 （C）不處理，觀察一段時間 （D）其他：
12、您是否擔心自己會感染上甲型H1N1流感？（ ）
（A）不擔心 （B）比較擔心 （C）很擔心 （D）有點恐懼
13、您會因為近段時間我國出現甲型H1N1流感疫情而減少去人多的場所活動？（ ）
（A）會 （B）不會 （C）不知道
14、您對待此次流感流行的態度是（ ）
（A）嚴陣以待，採取一切措施預防
（B）加強防範，但保持正常生活
（C）關注事態，和以前沒有什麼差別
（D）不關心這類事情
15、甲型H1N1流感是如何傳播的（不定項選擇）（ ）
（A）直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液,如咳嗽、打噴嚏後通過空氣或飛沫傳播。
（B）通過食用豬肉傳播。
（C）通過食用禽類傳播。
（D）患者打噴嚏或咳嗽時，將病毒傳播給近距離接觸的健康人。
（E）通過蚊蟲叮咬傳播。
（F）通過暴露於被患者污染的環境或物品傳播其它，如欄桿、門把手等。
16、目前，預防甲型H1N1流感的主要措施是（不定項選擇）（ ）
（A）避免接觸流感樣症狀（發熱，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人
（B）注意個人衛生，經常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏後
（C）注射季節性流感疫苗
（D）室內盡量多通風
（E）盡量避免前往人群擁擠場所，或減少在人群聚集場所滯留的時間
（F）不清楚其它
17、是否有治療「豬流感」的疫苗？（ ）
（A）有 （B）無 （C）不清楚
18、您最想了解「豬流感」的哪些信息？（多選）（ ）
（A）實時新聞情況 （B）豬流感的防範 （C）豬流感症狀體現
（D）豬流感的治療 （E）豬流感的疫苗
19、你認為甲型H1N1流感（豬流感）疫情會超過2003年的非典嗎？（ ）
（A）會 （B）不會
20、您主動了解甲型H1N1流感相關衛生知識的原因是什麼？ （100字以內）
21、您對衛生部門進一步做好甲型H1N1流感基本知識與信息傳播有什麼建議或意見？ （200字以內）
您的其他看法：
H. 廣安門醫院線上掛號疫情問卷調查填寫錯誤怎麼改正
能重新填寫一遍嗎